为提升监管精度,保障医疗保险、工伤保险基金安全高效运行,新余市人社局联合市医保局,在全省率先出台《医疗保险、工伤保险医药服务联动管理三项措施》,“三步走”实现医疗保险和工伤保险基金从“分散监管”变为“协同共治”。

打破数据孤岛

“协同共治”的第一步就是要实现信息互通、数据共享。通过建立定期信息交换共享机制,人社部门定期将工伤人员认定信息推送至医疗保障部门,医疗保障部门及时比对、核查医保基金支付医疗费用情况后,将核查结果推送至人社部门,打破医疗保险、工伤保险数据孤岛。

信息互通、数据共享最直接的好处是为两险经办机构与协议医疗机构实时结算提供支撑。定期交换工伤职工在院及是否使用医保基金支付医药费情况等相关信息,应依法由工伤基金支付的工伤医疗费用,由人社部门所属社保经办机构及时拨付。

开展协同检查

“协同共治”的第二步是深化两险医疗服务监管协同合作。通过定期开展联合检查,采用“线上抽查+线下检查”方式,现场询问、调阅病例、查看费用明细清单,检查督导协议机构内部管理、档案管理、监督举报制度是否健全;是否存在伤病不分、不合理诊疗、不合理用药、挂床住院、无指征住院等现象。

通过数据共享,人社和医保相互配合,对协议医疗机构提供的医疗服务、用药、费用结算等形成定期数据筛查和系统监管模式,一旦发现欺诈骗保线索,及时互通信息,形成监管合力,既方便参保职工就医报销,又保障了基金安全运行。

实施联合惩戒

“协同共治”的第三步是将严厉打击欺诈骗保落到实处。按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》,新余市对违规医疗机构实行“两险联合惩戒”,强化部门联动,提高基金监管效率。

通过建立人社部门与医疗保障部门欺诈骗保信息互通机制,共享案件线索和查处结果,适时联合开展两险医疗服务专项监督检查,“两险联合惩戒”正在逐步成为优化资源配置、保障基金安全的重要举措。这一创新机制不仅提高了基金监管的效率和精准度,更为企业和群众提供了更加优质贴心的社保服务。(刘钰、罗莉娟)